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Complémentaire santé

Les tableaux de garanties exemples ci-dessus visent à vous donner un aperçu global des offres de la Mutuelle du Médecin. Au-delà des chiffres, nos conseillers mutualistes vous aident à déterminer quelle est la formule la mieux adaptée à vos attentes, vos besoins et votre situation. Contactez un conseiller mutualiste.

Comment lire les garanties ?

Les garanties indiquées dans le tableau sont exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou sous forme de forfaits en euros. 

Elles incluent le remboursement du Régime Obligatoire. Par exemple, si la Sécurité sociale rembourse 70 % de la BRSS sur un poste, une garantie à 200 % de la BRSS signifie : 200 % dont 70 % pour la Sécurité sociale et 130 % pour la MDM. 

Les remboursements sont limités aux frais engagés. Par exemple si votre garantie autorise une prise en charge allant jusqu’à 100 € sur un poste et que vous n’en dépensez que 80, les 20 € supplémentaires ne seront pas versés. 

Les contrats responsables

Les garanties de la gamme présentée ci-dessus sont dites « responsables ».  

Elles répondent à des normes réglementaires visant à favoriser une consommation raisonnée en santé et à promouvoir le respect du parcours de soins coordonnés. 

Les contrats responsables bénéficient d’avantages comme une taxe réduite et l’éligibilité à la loi Madelin. 

Planchers et plafonds de prise en charge

Un contrat responsable respecte des contraintes de prise en charge, et notamment : 

 

  • La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l’assuré prévues par la législation sur l’Assurance maladie ne sont jamais remboursées. 
  • Les remboursements des honoraires des praticiens n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) sont plafonnés à 200 % de la BRSS et doivent être inférieurs à ceux octroyés pour les signataires de ces dispositifs (à hauteur d’au moins 20 % de la BRSS). 
  • Prise en charge d’actes de prévention parmi une liste réglementaire. 
  • Remboursement de tous les postes sur lesquels la Sécurité sociale intervient à hauteur de la Base de remboursement, (sauf éventuellement pour les cures thermales et les médicaments à service médical rendu modéré ou faible). 
  • Prise en charge en optique limitée à 1 paire de lunettes tous les deux ans et respect de plafonds et planchers de remboursement en fonction de la correction visuelle. 
  • En cas de recours aux prestations éligibles au 100 % Santé, le reste à charge est égal à 0 €. 

 

Les prestations du 100 % Santé

Le 100 % Santé instaure des prestations sans reste à charge en dentaire, optique et aides auditives. 

Concrètement, certains équipements sont intégrés dans des « paniers sans reste à charge » et seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et une complémentaire santé responsable. D’autres prestations font l’objet de Prix limites de vente. Enfin, certains équipements restent à tarif libre et peuvent faire l’objet d’un reste à charge. 

Quand vous consultez un chirurgien-dentiste, un opticien ou un audioprothésiste, il est dans l’obligation de vous faire une proposition dans le cadre du 100 % Santé, même si vous pouvez opter pour les paniers à tarifs libres.  

Le parcours de soins coordonnées

Si le parcours de soins n’est pas respecté, des pénalités sont infligées au patient, qui ne peuvent être prises en charge par une complémentaire santé responsable. 

Resteront systématiquement à la charge de l’adhérent, outre la participation forfaitaire à charge de l’assuré : 

 

  • L’augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du Régime Obligatoire. 
  • Les dépassements autorisés pour les spécialistes de secteur I. 
  • Les dépassements d’honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l’Assurance maladie concernant les contrats responsables. 

Les renforts

Les formules « PRIMUM » et « MEDIUM » peuvent être optimisées en souscrivant 1 à 2 renforts au maximum sur 3 postes : hospitalisation, dentaire et optique. 

Ceux-ci correspondent respectivement aux montants prévus dans les formules directement supérieures « PRIMUM + renfort » et « MEDIUM + renfort ». L’adhérent peut donc uniquement souscrire deux renforts correspondant à la Formule directement supérieure à sa Formule de base. Au-delà, il doit souscrire la Formule supérieure. En cas de souscription de renforts, les prestations de ces derniers se substituent à celles de la Formule souscrite et ne s’y ajoutent pas.  

Ainsi, si vous envisagez de souscrire une formule MEDIUM avec renfort optique, les garanties à regarder pour ces postes dans les exemples de remboursement sont celles de la formule SUMMUM. 

Les prestations de la formule SUMMUM peuvent être améliorées en souscrivant les formules Surcomplémentaires (contrats non responsables). Dans ce cas, elles s’additionnent aux remboursements du Régime Obligatoire et de la Complémentaire Santé.

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