Le Contrat de santé Responsable : critères, exclusions de prise en charge, spécificités
Afin de réduire le déficit dont souffre l’Assurance Maladie depuis des années, le contrat de santé dit « responsable » a été lancé le 1er janvier 2006. Son objectif est d’inviter médecins et patients à l’adoption d’une attitude vertueuse en matière de dépenses de santé, au travers de différentes mesures : parcours de soins coordonnés, encadrement des dépenses de santé, prise en charge d’actes de prévention…
Dans ce cadre, par exemple, l’application du taux réduit de TSA à 13,27% (à la place de 20,27%) ou « déductibilité Madelin » est conditionnée par le respect des critères prévus dans le cahier des charges du contrat de santé responsable.
Alors, quelles sont les conditions que doit respecter un contrat de santé pour être labellisé « responsable » par l’Assurance Maladie ? Y’a-t-il des exclusions de prise en charge et des spécificités à connaître ? Pour le découvrir et pour savoir en quoi une complémentaire santé responsable vous offre une meilleure protection, lisez la suite.
Contrat de santé responsable : quels critères de conformité?
Le contrat de santé responsable doit respecter un certain nombre de conditions. Tout d’abord, il est tenu d’offrir un remboursement optimal des dépenses de santé qui sont réalisées dans le respect du parcours de soins coordonnés. Dans ce cadre, il prend en charge intégralement, le panier de garanties minimales suivant :
- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée et à compter du 1er jour ;
- le ticket modérateur (part du tarif de base non pris en charge par l’assurance maladie) pour toutes les dépenses de santé qui sont remboursées par l’assurance maladie (consultations chez le médecin traitant déclaré ou chez un spécialiste, médicaments prescrits et actes d’analyse, tout cela dans le cadre du parcours de soins coordonnés) ;
Les remboursements de frais d’optique sont également remboursés (avec des plafonds à respecter en fonction de votre correction visuelle), dans la limite d’une paire de lunettes tous les 2 ans (c’est-à-dire 2 verres et 1 monture), sauf pour les personnes (notamment mineures) dont la correction est en constante évolution, pour lesquels la limite est d’un équipement par an.
Des exclusions de prise en charge
Dans les contrats de santé responsables, la prise en charge des dépenses de santé est encadrée par des plafonds et des planchers de remboursement ; il y a également des exclusions de prise en charge, notamment :
- le montant des remboursements est minoré dans le cas où l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ;
- la participation forfaitaire de l’assuré est requise, à raison de 1€ sur le montant de chaque consultation médicale, et de 0,50€ sur les achats de médicaments et sur les soins infirmiers ;
- enfin, les dépassements honoraires concernant des consultations de spécialistes de secteur 1, sans prescription du médecin traitant déclaré, sont à la charge de l’assuré.
Contrat de santé responsable et dépassements d’honoraires
Pour encadrer les dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie a mis en place un dispositif, l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), à l’attention des médecins exerçant en secteur conventionné 2.
Lorsque le médecin adhère à l’OPTAM, le remboursement des dépassements d’honoraires n’est pas plafonné.
Si le médecin a choisi de ne pas y adhérer, le remboursement s’effectue selon un double plafonnement :
- prise en charge au maximum de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale
- prise en charge inférieure de 20% de la base de remboursement de la prestation
Des paniers « 100% santé »
Récemment (depuis le 1er janvier 2021), le cahier des charges des contrats de santé responsables a été modifié pour tenir compte de la réforme « 100% santé ». Désormais, les assurés peuvent bénéficier, de la part de l’Assurance Maladie et de leur complémentaire santé responsable, d’un remboursement intégral de certains équipements (lunettes, prothèses dentaires ou auditives) faisant partie des paniers « 100% santé ». Il s’agit d’équipements dont la prise en charge a été renforcée et qui doivent être proposés en priorité par les professionnels de santé.
Si le contrat de santé responsable a pour objectif premier de mieux encadrer les dépenses de santé et d’inciter l’assuré à adopter un comportement plus vertueux en matière de consommation de soins, il a pour principales conséquences de nous offrir un meilleur remboursement et une meilleure protection, dès lors que nous respectons le parcours de soins coordonnés.
Si vous êtes à la recherche d’une complémentaire santé responsable, n’hésitez pas à nous contacter : nos conseillers se tiennent à votre disposition pour vous présenter une offre MDM adaptée à vos besoins et à votre profil, et à vous accompagner dans les démarches à suivre.