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Médecins : comment choisir votre complémentaire santé ?

Récemment, l’institut IFOP a publié une étude menée pour la Mutuelle du Médecin, qui alerte sur l’état de santé des médecins. En effet, plus de la moitié des praticiens interrogés (53%) estiment être moins bien soignés que leurs patients ; et 49% témoignent ne jamais avoir pris de congé maladie pendant toute leur carrière, préférant aller travailler même s’ils étaient souffrants.

Il est vrai que la prise en charge des frais médicaux du médecin, qu’il relève du régime des PAMC (Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés), c’est-à-dire de la CPAM, ou du régime des indépendants (SSI), n’est que partielle. Pour ne pas avoir à supporter financièrement un reste à charge trop lourd (en cas de consultations chez un spécialiste, de frais optiques ou dentaires, ou encore d’hospitalisation), il est intéressant de souscrire une complémentaire santé ; et bénéficier ainsi d’une meilleure protection sociale.
Mais comment choisir sa mutuelle ? Sur quels critères s’appuyer ?
Voyons cela dans la suite de cet article.

Choisir une complémentaire santé conçue pour les médecins : Pourquoi ?

Comme pour tous les indépendants, lorsque le praticien libéral est malade et s’arrête de travailler, son revenu diminue. De sa capacité à aller travailler (et donc de rester en bonne santé) dépend le maintien de son revenu.

Les régimes de base (PAMC et SSI), même s’ils proposent désormais des prestations relativement proches de celles offertes par le régime général d’assurance maladie, comportent tout de même quelques particularités, notamment en ce qui concerne les congés de maternité et de paternité, d’adoption ou d’arrêt de travail lié à la grossesse.

Les différences s’accentuent lorsqu’il s’agit de protection en cas d’accidents du travail, d’invalidité ou de risques professionnels. Dans ce cas, le relai peut-être assuré par les caisses de retraite, sous conditions et dans un délai de 91 jours (carence).
Il est donc important de choisir un contrat de complémentaire santé qui prenne en compte ces spécificités et dont les garanties soient adaptées aux besoins des médecins.
Rappel sur les régimes de base, selon que vous êtes PAMC ou Médecin non conventionné / conventionné secteur 2 :

Vous êtes Praticiens ou Auxiliaires Médicaux Conventionnés Professionnels de santé non conventionnés ou conventionnés secteur 2
Qui est
concerné ?
• Médecins conventionnés secteur 1 ou 2 (adhérents à l’OPTAM)

• Étudiants en médecine ayant validé au moins le diplôme de fin de 2e cycle des études médicales et qui effectuent le remplacement d’un docteur en médecine

• Chirurgiens-dentistes

• Sages-femmes

• Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues

• Médecins conventionnés secteur 2 ayant choisi le SSI

• Pédicures-podologues conventionnés ayant choisi le SSI

• Médecins et auxiliaires médicaux non conventionnés

Quelles conditions ? • Activité professionnelle non salariée

• Adhésion à la convention conclue avec l’Assurance Maladie

• Activité professionnelle non salariée
Quel régime d’assurance maladie de base ? PAMC (CPAM) SSI
Quels remboursements de base ? • Frais de santé en cas de maladie ou maternité (même taux et conditions de remboursement que le régime général)

• Indemnités ou allocations spécifiques en cas de congé maternité, paternité, adoption ou arrêt de travail lié à la grossesse

• Capital décès

• Frais de santé en cas de maladie ou maternité (même taux et conditions de remboursement que le régime général)

• Indemnités ou allocations maternité, paternité, adoption

• Pas de couverture contre les risques d’accident du travail, de maladie professionnelle, de chômage

Quelles cotisations ? • 9,8% du revenu d’activité non salarié

• Selon les cas, participation de l’assurance maladie aux cotisations sociales (partielle ou totale)

• Revenu professionnel < 110% du Plafond de la Sécurité sociale : 1,5 à 6,5% du revenu professionnel non salarié

• Revenu professionnel > 110% du Plafond de la Sécurité sociale : 6,5% du revenu professionnel non salarié

 

8 questions clés pour bien choisir votre complémentaire santé

Choisir la complémentaire santé la mieux adaptée à vos besoins revient à évaluer laquelle remboursera le mieux le reste à charge de vos dépenses de santé. 8 questions vous permettront de sélectionner la meilleure option :

Quels sont vos besoins ?

Si vous êtes un jeune médecin célibataire, sans enfants et en bonne santé, un remboursement de base vous suffira sans doute sur l’ensemble des poste (dentaire, optique, soins courants, hospitalisation). Ce qui réduira également vos cotisations. A l’inverse, si vous êtes un senior, vous apprécierez des garanties renforcées en matière de prothèses dentaires, de lunettes et verres ; et si vous avez des enfants, vous privilégierez des garanties offrant le meilleur remboursement sur les frais d’orthodontie ou les soins pédiatriques…
En fonction de votre profil (âge, situation familiale, état de santé, habitudes de consommation de soins, régime obligatoire, capacités financières), vous devez donc être en capacité de choisir le contrat de complémentaire santé qui vous convient le mieux en matière de frais médicaux courant, dentaires, optiques ou d’hospitalisation.

Quel est le niveau de remboursement sur vos garanties essentielles?

Vous avez identifié les prestations principales dont vous avez besoin. Il vous faut maintenant comparer le niveau de remboursement proposé par les différentes complémentaires santé que vous avez sélectionnées.

Forfait ou pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale : faites vos calculs. Quelle est l’offre la plus avantageuse ?
N’oubliez pas de tenir compte dans votre étude comparative de ce qui est proposé concernant les prestations de prévention (ostéopathie, actions de dépistage) ou en cas de maladie grave.

Quel tarif pour quelles garanties ?

Si le montant de la cotisation est bien un critère important pour choisir votre mutuelle complémentaire santé, il est à prendre en considération au regard des garanties couvertes. Il est important de comparer ce qui est comparable.

Les formules de garanties proposées comportent-elles le label « contrat responsable » ?

Le caractère « responsable » du contrat de santé a été instauré en 2005 et sa définition, complétée en 2015 par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale, puis en 2019 avec l’instauration du 100 % Santé.
Son objectif est de réglementer le cahier des charges des contrats proposés par les complémentaires santé, en fixant notamment des planchers et des plafonds de remboursements et en favorisant des comportements vertueux en matière de santé comme le respect du parcours de soins coordonnés ou les démarches de prévention.

Cela permet d’offrir une protection de base, accessible à chaque assuré, pour les dépenses de santé les plus courantes ; et d’inciter professionnels de santé et patients à adopter un comportement plus responsable en matière de dépassements d’honoraires et de consommation de soins.

Un contrat de complémentaire santé responsable a l’avantage de prendre en charge obligatoirement le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, le ticket modérateur pour les soins courants, dentaires, optiques (la prise en charge en optique est cependant encadrée par des plafonds et des planchers, et limitée en nombre de verres et de monture).

La prise en charge des dépassements d’honoraires est encadrée et plafonnée pour les praticiens n’adhérent pas à un dispositif de maîtrise des tarifs (OPTAM).

Enfin, un contrat responsable prend en charge intégralement les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives relevant des paniers à « Reste à charge 0 » définis dans le cadre du 100 % Santé.

La complémentaire santé inclut-elle le tiers-payant ?

Cette option vous permet de ne rien régler (ou de ne régler que les frais non pris en charge par votre mutuelle) lors de la consultation chez le professionnel de santé ou quand vous achetez les médicaments à la pharmacie.

Y’a-t-il un délai de carence ? des délais de remboursement ?

Il y a des complémentaires santé qui ne remboursent certains soins onéreux (dentaires, optiques) qu’après un certain délai suivant la date d’adhésion. Pour nous, médecins, cela peut s’avérer particulièrement pénalisant car nous ne pouvons pas bénéficier de l’ensemble des garanties que nous avons souscrites pendant cette période…

De même, si la complémentaire santé ne propose pas le tiers payant (ou que vous avez choisi de ne pas en bénéficier), il est important de vérifier quels sont les délais de remboursement pour éviter de devoir avancer des montants importants pendant de trop longues périodes.

Le contrat complémentaire santé est-il éligible aux avantages de la loi Madelin ?

C’est en effet un avantage à considérer car, en tant que praticien libéral, si nous souscrivons une mutuelle éligible au dispositif mis en place par la « loi Madelin », nous pouvons déduire de nos revenus professionnels imposables l’ensemble des cotisations que nous versons pour nous et les ayant-droit inscrits sur notre carte d’assuré social, sous réserve de satisfaire certaines conditions et dans des limites spécifiques. Cet avantage fiscal a en effet été créé pour aider les professions libérales à compléter leur couverture sociale.
La complémentaire santé propose-t-elle d’autres services inclus ?
Il est intéressant de se pencher sur les services complémentaires que les mutuelles proposent : s’ils ne constituent pas nécessairement un critère de choix, ils peuvent différencier deux complémentaires santé entre elles. C’est particulièrement intéressant pour les praticiens qui peuvent avoir des besoins spécifiques liés à leur activité.
Il s’agit par exemple,
• de l’assistance à domicile (aide-ménagère, garde d’enfants, soutien scolaire, garde d’animaux en cas d’hospitalisation) ;
• d’accompagnement de pathologies lourdes ou lors de coups durs (téléassistance, services d’un ergothérapeute ou de travaux d’aménagement du domicile…) ;
• d’aide aux aidants ;
• de soutien de l’activité professionnelle (informations juridiques, accompagnement aux démarches lors de l’installation, coach budget…) ;
• d’assistance lors de déplacements (rapatriement médical, prise en charge de frais médicaux à l’étranger…) ;
• d’informations ou de conseils juridiques, médicaux ;
• etc.

Exercer notre métier de praticien libéral nous oblige à prendre en compte l’imprévisible. Les dépenses de santé peuvent en effet sérieusement grever notre budget. Il est donc essentiel d’anticiper, en choisissant notre complémentaires santé de manière à être bien remboursé et à compléter la part non prise en charge par notre régime général d’assurance maladie.