Garanties gros risque

Les garanties indiquées dans ce tableau sont exprimées en % de la base de remboursement du régime obligatoire ou sous forme de forfait. Elles incluent les remboursements du Régime Obligatoire et sont limités aux frais engagés. La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l'assuré prévue par la législation sur l'assurance maladie ne sont jamais remboursées.

En dehors du parcours de soins resteront systématiquement à la charge de l'adhérent , outre la participation forfaitaire à charge de l'assuré :

• l'augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du régime obligatoire (RO),
• les dépassements autorisés que pourraient prendre les spécialistes de secteur I,
• les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l'assurance maladie concernant les contrats responsables.

(*) Jusqu’à 30 jours par an et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation dans un service aigu de médecine, chirurgie, obstétrique ou psychiatrie. Les frais de séjour en maison de repos, de convalescence, de réadaptation et de cure sont pris en charge uniquement dans la mesure où ils font suite à une hospitalisation pour affection aiguë, dans la limite globale de 1 mois (hospitalisation + convalescence).

(**) Jusqu’à 90 jours par an et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation dans un service aigu de médecine, chirurgie, obstétrique ou psychiatrie. Les frais de séjours en maison de repos, de convalescence, de réadaptation et de cure sont pris en charge uniquement dans la mesure où ils font suite à une hospitalisation pour affection aiguë, dans la limite globale de 3 mois (hospitalisation + convalescence).

(***) Jusqu'à 180 jours par an et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation dans un service aigu de médecine, chirurgie, obstétrique ou psychiatrie.Les frais de séjours en maison de repos, de convalescence, de réadaptation et de cure sont pris en charge uniquement dans la mesure où ils font suite à une hospitalisation pour affection aiguë.

(1) Pour les actes lourds dont le montant est supérieur à 120 €, le forfait de 18 € sera pris en charge par la Mutuelle.

(2) Sans limitation de durée pour les enfants de moins de 12 ans et pour les ascendants de + de 65 ans et pour les personnes dépendantes.Pour les autres, limité à 2 jours pour les hospitalisations chirurgicales.

(3) Seuls les frais de transport en rapport avec l’hospitalisation sont pris en charge.

(6) Plafond : 500 € / an / bénéficiaire.

(7) Plafond : 1 000 € / an / bénéficiaire.

(8) Plafond : 2 100 € / an / bénéficiaire.

(9) Y compris la consultation et la suite des soins en contention dans la limite maximum de 6 semestres; intervention de la mutuelle conditionnée à l'intervention du Régime Obligatoire.

(10) Remboursement des frais réels dans la limite des montants ci-dessous selon la base de remboursement Sécurité Sociale (LPP).

Exemple:

Le service conseil CARRES BLEUS peut communiquer la liste des opticiens partenaires de proximité qui respectent le principe du meilleur rapport qualité-prix.

(11) Acceptées ou refusées par le Régime Obligatoire.

(13) Le forfait concerne uniquement l’implant ; les couronnes sur implant, pilier prothétique, faux moignon... ne sont pas pris en charge. Le remboursement des implants est conditionné par l'acceptation préalable du service conseil CARRES BLEUS sur présentation d'un devis.

(15) Le remboursement est limité à une monture et deux verres par an et par bénéficiaire, sauf cas particuliers de changement de correction visuelle en cours d'année justifiée par une prescription médicale.