Garanties

  Remboursement du Régime Obligatoire RO + PREMIUM

RO + OPTIMIUM

HOSPITALISATION
Honoraires - Médecins secteur II (1) 80 % ou 100 % 100 % 150 %
Honoraires - Médecins secteur I et CAS  80 % ou 100 % 100 % 170 %
Forfait actes lourds (18 €) - 18 € 18 €
Frais de séjour 80 % ou 100 % 100 % 100 %
Forfait journalier dans les établissements hospitaliers (2) - 100 % 100 %
Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3) - - 50 €
Plafond annuel de la chambre particulière - - 1 500 €
Lit d'accompagnant / jour (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans) - - 18 €
Hospitalisation à domicile 80 % 100 % 100 %
Frais de transport 65 % 100 % 100 %
ACTES EXTERNES (EN VILLE OU DANS UN ETABLISSEMENT HOSPITALIER)
Actes cliniques
Consultations et visites - Médecins secteur II (1) 70 % 100 % 150 %
Consultations et visites - Médecins secteur I et CAS 70 % 100 % 170 %
Indemnités de déplacement et majorations 70 % 100 % 100 %

Consultations psychiatriques (limitées à 30 par an)

Médecins sect II (1) (4)

70 % 100 % 150 %

Consultations psychiatriques (limitées à 30 par an)

Médecins sect I et CAS (4)

70 % 100 % 170 %
Actes diagnostiques et techniques
Actes d'imagerie - Médecins secteur II (1) 70 % 100 % 120 %
Actes d'imagerie - Médecins secteur I et CAS 70 % 100 % 140 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins secteur II (1) 70 % 100 % 120 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins secteur I et CAS 70 % 100 % 140 %
Chirurgie externe - Médecins secteur II (1) 70 % 100 % 120 %
Chirurgie externe - Médecins secteur I et CAS 70 % 100 % 140 %
Obstétrique - Médecins secteur II (1) 70 % 100 % 120 %
Obstétrique - Médecins secteur I et CAS 70 % 100 % 140 %
Forfait actes lourds (18 €) - 18 € 18 €
Prescriptions
Auxilliaires médicaux 60 % 100 % 100 %
Pharmacie (Y compris les honoraires de dispensation en officine) 65 % ou 30 % ou 15 % 100 % 100 %
Analyses médicales 60 % 100 % 100 %
Audioprothèse (limité à 2 prothèses sur une période de  3 ans) (4) 60 % 100 % 100 %
Appareillage 60 % ou 100 % 100 % 150 %
Soins externes
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins secteur II (1) 60 % ou 70 % 100 % 120 %
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins secteur I et CAS 60 % ou 70 % 100 % 140 %
DIVERS
Ostéopathie / an - - 20 €
Diététique / an - - 30 €
Cures thermales forfait soins et traitement, hébergement 65 % 100 % 100 %
Cures thermales forfait surveillance 70 % 100 % 100 %
Forfait maternité - - 180 €
Pilule contraceptive / an - - 30 €
DENTAIRE
Soins dentaires (inlay et onlay compris) 70 % 100 % 150 %
Soins dentaires (inlay et onlay compris) stomatologue hors CAS 70 % 100 % 130 %
Prothèses dentaires (6) 70 % 150 % 250 %
Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4) 100 % 100 % 250 %
Implants et prothèses sur implant (4) Variable 100 % 400 € / an
OPTIQUE
Limité à 1 équipement tous les deux ans (à partir de la date d'acquisition) sauf pour les enfants de moins de 18 ans et en cas d'évolution de la vue nécessitant un changement d'équipement.
ADULTE (8)
Monture 60 % 60 % + 20 € 60 % + 40 €
Par verre   (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) 60 % 60 % + Forfait 60 % + Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an
Chirurgie réfractive / oeil - - 250 €
ENFANT (8)
Monture 60% 60 % + 40 € - 90 € 60 % + 50 € - 100 €
Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9) 60% 60 % + 20 € 60 % + 40 €
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an
ACTES DE PREVENTION
Vaccins + rappels pris en charge 65 % ou 100 % 100 % 100 %
Vaccins non pris en charge / an - 10 € 10 €
Sevrage anti tabac / an - 20 € 20 €
 
 
Les garanties indiquées dans ce tableau sont exprimées en % de la base de remboursement du Régime Obligatoire ou sous forme de forfait. Elles incluent les remboursements du régime obligatoire et sont limitées aux frais engagés. La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l'assuré prévue par la législation sur l'assurance maladie ne sont jamais remboursées.
En dehors du parcours de soins resteront systématiquement à la charge de l'adhérent, outre la participation forfaitaire à charge de l'assuré :
  • l'augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du régime obligatoire (RO),
  • les dépassements autorisés que pourraient prendre les spécialistes de secteur I,
  • les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l'assurance maladie concernant les contrats responsables.

 

Précisions pour certains postes :

(1) Pour les médecins non conventionnés le remboursement  s'effectue sur la base du tarif de convention selon le niveau prévu pour les médecins secteur II, sans compenser la part non remboursée par le régime obligatoire ;

(2) Concerne le forfait journalier hospitalier  facturé par les établissements de santé ; le forfait journalier dans les établissements médico-sociaux n'est pas remboursé ;

(3)Les frais de chambre particulière sont remboursés dans la limite d'un plafond global annuel variable selon l'option ;

(4) Au-delà de la limite indiquée la Mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur ;

(5) Les actes techniques médicaux (ATM) comportent : les actes d'endoscopie en externe, divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes de dermatologie, d'ophtamologie ...) , actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle, actes de chimiothérapie, actes de radiothérapie, actes de médecine nucléaire ;

(6) Exemples de remboursement maximum pour les prothèses dentaires :

  Base de remboursement Remboursement par le régime obligatoire Remboursement RO + mutuelle
    - PREMIUM OPTIMIUM
    70% 200% 250%

Prothèse -  Couronne dentaire céramométallique (code CCAM HBLD036)

107,50 € 75,25 € 215,00 € 268,75 €
Inlay-core sans clavette (codeCCAM HBLD007) 122,55 € 85,78 € 245,10 € 306,37 €
Appareil 1 à 3 dents (code CCAM HBLD364) 64,50 € 45,15 € 129,00 € 161,25 €

(7) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie :

  Remboursement par le Régime Obligatoire PREMIUM OPTIMIUM
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6,00 à + 6,00, sans astigmatisme 2,29 € 40 € 50 €
Verre blanc, simple foyer cylindre  ≤ à + 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00 3,66 €
Verre blanc, simple foyer sphère - 6,25 à - 10,00 sans astigmatisme 4,12 € 90 € 100 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de  + 6,25 à + 10,00, sans astigmatisme 4,12 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6 ,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 6,25 €
Verre blanc simple foyer, cylindre  ≤ à + 4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 6,86 €
Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de  - 10,00 à + 10,00, sans astigmatisme 7,62 €
Verre blanc, simple foyer, cylindre  > à + 4,00 sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 9,45 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 4,00 à + 4,00, sans astigmatisme 7,32 € 100 € 110 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de  - 8,00 à + 8,00, avec astigmatisme 10,37 €
Verre blanc multifocal ou progressif, hors zone,  de - 4,00 à + 4,00, sans astigmatisme 10,82 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00, avec astigmatisme 24,54 €

 

(8) Monture et verres : pour les adultes, le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement sauf changement de la correction visuelle; en cas d'évolution de la correction visuelle et pour les enfants, le remboursement est limité à un équipement par an. Si l'assuré prend un équipement partiel sur la période indiquée  ci-dessus le remboursement ne pourra pas être inférieur sur cette période au montant indiqué à l'article R.871-2 3°) du code de la sécurité sociale dans la limite des frais restant à charge de l'assuré ;

(9) Le montant du forfait le plus faible s'applique pour les verres blancs simples foyers avec sphère de -6,00 à +6,00 et cylindre est ≤ à +4.00; les autres verres bénéficient du forfait le plus élevé.

 







[Picto] Téléphone

0800 423 052

(Appel gratuit depuis un poste fixe)

[Picto] Courrier

La Mutuelle du Médecin
34, boulevard de Courcelles
75017 Paris