Garanties

Remboursement du Régime Obligatoire RO + PREMIUM

RO + OPTIMIUM

HOSPITALISATION
Honoraires - Médecins non CAS - non OPTAM / non OPTAM CO (1)
80 % ou 100 % 100 % 150 %
Honoraires - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
 80 % ou 100 % 100 % 170 %
Forfait actes lourds
- 18 € 18 €
Frais de séjour
80 % ou 100 % 100 % 100 %
Forfait journalier dans les établissements hospitaliers (y compris les séjours psychiatriques) (2)
- 100 % 100 %
Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3)
- - 50 €
Plafond annuel de la chambre particulière
- - 1 500 €
Lit d'accompagnant / jour (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans)
- - 18 €
Hospitalisation à domicile
80 % 100 % 100 %
Frais de transport
65 % 100 % 100 %
DENTAIRE
Soins dentaires (inlay et onlay compris)
70 % 100 % 150 %
Prothèses dentaires (y compris les prothèses sur implants) (6)
70 % 150 % 250 %
Plafond prothèse dentaire par bénéficiaire et par année civile (* lorsque le plafond annuel est atteint, le remboursement est limité à 100% BR - SS)
- 500 € / an * 800 € / an *
Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4)
100 % 100 % 250 %
Implants (4)
Variable 100 % 400 € / an
OPTIQUE
ADULTE (8) 
Limité à 1 équipement (= 1 monture et 2 verres) tous les deux ans (à partir de la date d'acquisition) sauf en cas d'évolution de la vue nécessitant un changement d'équipement (dans ce cas, la limite est annuelle)
 
Monture (7)
60 % 20 € 40 €
Par verre (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (7)
60 % Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4)
Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an
Chirurgie réfractive / œil
- - 250 €
ENFANT (moins de 18 ans) (8)
Limité à 1 équipement (= 1 monture et 2 verres) par an (à partir de la date d'acquisition)
 
Monture (9)
60% 20 € 40 €
Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9)
60% Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4)
Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an
ACTES EXTERNES (EN VILLE OU DANS UN ETABLISSEMENT HOSPITALIER)
Actes cliniques
Consultations - visites chez des omnipraticiens et spécialistes - Médecins non CAS - non OPTAM / non OPTAM CO (1)
70 % 100 % 150 %
Consultations - visites chez des omnipraticiens et spécialistes - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
70 % 100 % 170 %
Indemnités de déplacement et majorations
70 % 100 % 100 %
Consultations - visites psychiatriques (limitées à 30 par an) Médecins non CAS - non OPTAM / non OPTAM CO (1) (4)
70 % 100 % 150 %
Consultations - visites psychiatriques (limitées à 30 par an) Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO (4)
70 % 100 % 170 %
Actes diagnostiques et techniques
Actes d'imagerie - Médecins non CAS - non OPTAM / OPTAM CO (1)
70 % 100 % 120 %
Actes d'imagerie - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
70 % 100 % 140 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins non CAS  - non OPTAM / OPTAM CO (1)
70 % 100 % 120 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
70 % 100 % 140 %
Chirurgie externe - Médecins non CAS - non OPTAM / OPTAM CO (1)
70 % 100 % 120 %
Chirurgie externe - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
70 % 100 % 140 %
Obstétrique - Médecins non CAS - non OPTAM / OPTAM CO (1)
70 % 100 % 120 %
Obstétrique - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
70 % 100 % 140 %
Forfait actes lourds (18 €)
- 18 € 18 €
Prescriptions
Auxilliaires médicaux
60 % 100 % 100 %
Pharmacie (y compris les honoraires de dispensation en officine)
65 % ou 30 % ou 15 % 100 % 100 %
Analyses médicales
60 % 100 % 100 %
Audioprothèse (limité à 2 prothèses sur une période de 3 ans) (4)
60 % 100 % 100 %
Appareillage
60 % ou 100 % 100 % 150 %
Soins externes
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins non CAS - non OPTAM / non OPTAM CO (1)
60 % ou 70 % 100 % 120 %
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins CAS - OPTAM / OPTAM CO
60 % ou 70 % 100 % 140 %
DIVERS
Ostéopathie / an
- - 20 €
Diététique / an
- - 30 €
Cures thermales, forfait soins et traitement, hébergement
65 % 100 % 100 %
Cures thermales, forfait surveillance
70 % 100 % 100 %
Forfait maternité
- - 180 €
Pilule contraceptive / an
- - 30 €
ACTES DE PREVENTION
Vaccins + rappels pris en charge
65 % ou 100 % 100 % 100 %
Vaccins non pris en charge / an
- 10 € 10 €
Sevrage anti tabac / an
- 20 € 20 €
 

* Les contrats responsables bénéficient de taxes réduites (13,27%) ; les cotisations sont déductibles fiscalement pour les ahérents éligible à la Loi Madelin.

Les garanties indiquées dans ce tableau sont exprimées en % de la base de remboursement du Régime Obligatoire ou sous forme de forfait. Elles incluent le remboursement du Régime Obligatoire et sont limitées aux frais engagés. La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l'assuré prévues par la législation sur l'assurance maladie ne sont jamais remboursées.

En dehors du parcours de soins resteront systématiquement à la charge de l'adhérent, outre la participation forfaitaire à charge de l'assuré :

  • l'augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du Régime Obligatoire (RO),
  • les dépassements autorisés que pourraient prendre les spécialistes de secteur I,
  • les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l'assurance maladie concernant les contrats responsables.

Précisions pour certains postes :

(1) Pour les médecins non conventionnés, le remboursement s'effectue sur la base du tarif de convention selon le niveau prévu pour les médecins secteur II, sans compenser la part non remboursée par le Régime Obligatoire ;

(2) Concerne le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé ; le forfait journalier dans les établissements médico-sociaux n'est pas remboursé ;

(3) Les frais de chambre particulière sont remboursés dans la limite d'un plafond global annuel variable selon l'option ;

(4) Au delà de la limite indiquée la Mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur ;

(5) Les actes techniques médicaux (ATM) comportent : les actes d'endoscopie en externe, divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes de dermatologie, d'ophtalmologie...), les actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle, les actes de chimiothérapie, les actes de radiothérapie, les actes de médecine nucléaire ;

(6) Exemples de remboursement maximum pour les prothèses dentaires :

  Remboursement par
le Régime Obligatoire
RO + PREMIUM RO + OPTIMUM

Prothèse - Couronne dentaire céramométallique (code CCAM HBLD036)

75,25 € 215,00 € 268,75 €
Inlay-core sans clavette (code CCAM HBLD007) 85,79 € 245,10 € 306,38 €
Appareil 1 à 3 dents (code CCAM HBLD364) 45,15 € 129,00 € 161,25 €

(7) Montants des forfaits Adultes établis en fonction de la correction et de la couverture choisie : montant annuel par verre rembousé par la Mutuelle (dans la limite des frais réels) : 

  BR en € Adulte PREMIUM OPTIMUM
Monture 2,84 € 20 € 40 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6,00 à + 6,00, sans astigmatisme 2,29 € 40 € 50 €
Verre blanc, simple foyer cylindre  ≤ à + 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00 3,66 €
Verre blanc, simple foyer sphère - 6,25 à - 10,00 sans astigmatisme 4,12 € 90 € 100 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de  + 6,25 à + 10,00, sans astigmatisme
Verre blanc, simple foyer, sphère de 6 ,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 6,25 €
Verre blanc simple foyer, cylindre  ≤ à + 4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 6,86 €
Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de  - 10,00 à + 10,00, sans astigmatisme 7,62 €
Verre blanc, simple foyer, cylindre  > à + 4,00 sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 9,45 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 4,00 à + 4,00 7,32 € 100 € 110 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 8,00 à + 8,00 10,37 €
Verre multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00 10,82 €
Verre multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00 24,54 €

(8) Monture et verres : pour les adultes, le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement sauf changement de la correction visuelle. En cas d'évolution de la correction visuelle et pour les enfants, le remboursement est limité à un équipement par an. Si l'assuré prend un équipement partiel sur la période indiquée ci-dessus le remboursement ne pourra pas être inférieur sur cette période au montant indiqué à l'article R.871-2 3° du code de la sécurité sociale dans la limite des frais restant à charge de l'assuré ;

(9) Montants des forfaits Enfants établis en fonction de la correction et de la couverture choisie : montant annuel par verre rembousé par la Mutuelle (dans la limite des frais réels) : 

  BR en € Enfant PREMIUM OPTIMUM
Monture 30,49 € 20 € 40 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6,00 à + 6,00, sans astigmatisme 12,04 € 40 € 50 €
Verre blanc, simple foyer cylindre  ≤ à + 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00 14,94 €
Verre blanc, simple foyer sphère - 6,25 à - 10,00 sans astigmatisme 26,68 € 90 € 100 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de  + 6,25 à + 10,00, sans astigmatisme
Verre blanc, simple foyer, sphère de 6 ,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 27,90 €
Verre blanc simple foyer, cylindre  ≤ à + 4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 36,28 €
Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de  - 10,00 à + 10,00, sans astigmatisme

44,97 €

Verre blanc, simple foyer, cylindre  > à + 4,00 sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 46,50 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 4,00 à + 4,00 39,18 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 8,00 à + 8,00 43,60 €
Verre multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00 43,30 €
Verre multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00 66,62 €

 

 







[Picto] Téléphone

0800 423 052

(Appel gratuit depuis un poste fixe)

[Picto] Courrier

La Mutuelle du Médecin
34, boulevard de Courcelles
75017 Paris